梅州市恒暉科技股份有限公司 “9·2”觸電事故調(diào)查報(bào)告
目 錄
一、基本情況
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
五、事故責(zé)任追究建議
六、事故防范和整改措施
七、事故調(diào)查組成員簽名
梅州市恒暉科技股份有限公司 “9·2”觸電事故調(diào)查報(bào)告
2021年9月2日4時(shí)11分左右，在梅州市恒暉科技股份有限公司的電鍍車間，發(fā)生一起電鍍工人在作業(yè)過(guò)程中，因?yàn)殡婂兙€7號(hào)銅缸電路短路引發(fā)冒煙燃燒，何國(guó)海進(jìn)入圖形電鍍自動(dòng)線排除故障時(shí)觸電，導(dǎo)致何國(guó)海（梅江區(qū)西陽(yáng)鎮(zhèn)新田村人，男，現(xiàn)年46歲）一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指示有關(guān)部門人員全力搶救，做好善后處理和事故調(diào)查工作，同時(shí)，根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)該起事故掛牌督辦的要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，由區(qū)總工會(huì)、區(qū)科工商務(wù)局、東升工業(yè)園管委會(huì)等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員參加此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位、人員情況
?。?）梅州市恒暉科技股份有限公司。類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；住所：梅州市東升工業(yè)園（原西陽(yáng)氮肥廠甲醛車間）；法定代表人：何德英；注冊(cè)資本：人民幣叁仟萬(wàn)元；成立日期：2004年03月01日；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：制造、銷售：?jiǎn)?、雙面電路板及多層高精密電路板、家用電器：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開(kāi)發(fā)，經(jīng)濟(jì)信息咨詢：電子檢測(cè)設(shè)備、電子設(shè)備、計(jì)算機(jī)軟硬件、信息系統(tǒng)軟件的技術(shù)開(kāi)發(fā)及銷售；信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，電子產(chǎn)品、集成電路的購(gòu)銷；投資興辦實(shí)業(yè)；國(guó)內(nèi)貿(mào)易；經(jīng)營(yíng)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）登記機(jī)關(guān)：梅州市工商行政管理局。
?。?）張果然，男、漢族、于1966年7月20日出生，任梅州市恒暉科技股份有限公司安全生產(chǎn)管理主要負(fù)責(zé)人。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生設(shè)備情況
圖形電鍍自動(dòng)線基本情況：此次發(fā)生事故的圖形電鍍自動(dòng)線位于梅州市恒暉科技股份有限公司生產(chǎn)樓3號(hào)樓一樓的電鍍車間內(nèi), 圖形電鍍自動(dòng)線由龍門型吊車、周邊設(shè)備（包括過(guò)濾機(jī)、抽風(fēng)機(jī)、廢氣洗滌塔等11部分）構(gòu)成，生產(chǎn)線配有操作規(guī)程，控制電腦有專門為排除故障而設(shè)的切斷電源控制系統(tǒng)，生產(chǎn)線的前端、未端設(shè)置的緊急停車按鈕，兩側(cè)有防護(hù)欄，發(fā)生漏電冒煙著火的部位是該生產(chǎn)線的7號(hào)銅缸處，圖形電鍍自動(dòng)線從2010年，由惠州競(jìng)銘機(jī)械有限公司供應(yīng)、安裝并開(kāi)始生產(chǎn)至今。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
2021年9月1日20時(shí)始，梅州市恒暉科技股份有限公司生產(chǎn)樓3號(hào)樓一樓的電鍍車間內(nèi)，黃庚輝、鐘申華在圖形電鍍自動(dòng)線進(jìn)行電路板電鍍作業(yè)，工作至凌晨4點(diǎn)左右，鐘申華當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)圖形電鍍自動(dòng)線發(fā)生故障，不能正常運(yùn)行，就走上圖形電鍍自動(dòng)線設(shè)備的右側(cè)人行道進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線的7號(hào)銅缸抽風(fēng)設(shè)備上的蓋板上冒煙，鐘申華就向電鍍車間領(lǐng)班何國(guó)海報(bào)告說(shuō)：“7號(hào)銅缸冒煙了”。何國(guó)海聽(tīng)到后，和鐘申華從生產(chǎn)線右側(cè)人行通道，向7號(hào)銅缸位置走去，在途經(jīng)圖形電鍍自動(dòng)線控制電腦及生產(chǎn)線前端的緊急停車裝置處，均未按維護(hù)、修理圖形電鍍自動(dòng)線，應(yīng)先切斷電源，然后作業(yè)的規(guī)定，切斷電源，而且何國(guó)海個(gè)人也在未佩戴塑膠手套、穿好防護(hù)膠鞋的情況下，從過(guò)道處跨越防護(hù)欄進(jìn)入過(guò)生產(chǎn)線內(nèi)，當(dāng)何國(guó)海走到7號(hào)銅缸線接近冒煙的位置時(shí)，何海國(guó)突然向后倒下，身體躺在7號(hào)銅缸的整流器上面，臉朝上，腳浸入7號(hào)銅缸缸里的藥水池里，鐘申華看到后，邊忙用手去拉何國(guó)海，想把人拉出生產(chǎn)線，當(dāng)手去抬何國(guó)海的時(shí)候，鐘申華感到手發(fā)麻，有觸電的感覺(jué)，鐘申華放棄救援行動(dòng)，轉(zhuǎn)而呼喊同事黃庚輝幫忙說(shuō)“國(guó)海被電到了，趕緊過(guò)去看一下?！秉S庚輝趕到后，同樣嘗試想將何國(guó)海從生產(chǎn)線抬出來(lái)，也因在抬動(dòng)何國(guó)海的時(shí)候，有觸電的感覺(jué)而放棄救援。
（二）應(yīng)急救援及善后處理情況
鐘申華和黃庚輝兩人見(jiàn)無(wú)法進(jìn)行救援，就向車間夜班的主管江傳德報(bào)告情況，江傳德接到報(bào)告后，先叫黃庚輝去把圖形電鍍自動(dòng)線的電源關(guān)掉，當(dāng)?shù)竭_(dá)7號(hào)銅缸時(shí)，由原來(lái)的冒煙，已經(jīng)燃起了明火，江傳德用滅火器將火撲滅，鐘申華就和車間設(shè)備部維修人員一同起將何國(guó)海抬出生產(chǎn)線，將何國(guó)海放在生產(chǎn)線的過(guò)道上，車間設(shè)備維修工人就地對(duì)何國(guó)海進(jìn)行心肺復(fù)蘇的急救措施，后來(lái)，西陽(yáng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)何國(guó)海進(jìn)行了相應(yīng)的急救措施，搶救后醫(yī)護(hù)人員將何國(guó)海送梅州市中醫(yī)醫(yī)院救治，3日，梅州市中醫(yī)醫(yī)院出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》確定何國(guó)海死亡原因?yàn)椋弘姄魝?。事后，梅州市恒暉科技股份有限公司積極主動(dòng)做好死者家屬的安撫及善后賠償處理工作，善后工作得到及時(shí)妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
?。ㄒ唬┧劳鋈藛T情況
本次事故造成1人死亡。死者何國(guó)海，男，漢族，現(xiàn)年46歲，出生日期為1975年11月2日，住址：廣東省梅縣西陽(yáng)鎮(zhèn)新田村饒屋，身份證號(hào)是：44142419751102XXXX，生前任梅州市恒暉科技股份有限公司生產(chǎn)大樓3號(hào)樓一樓電鍍車間領(lǐng)班。
（二）經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失共為約120萬(wàn)元（包括賠償金、喪葬費(fèi)等費(fèi)用）
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的直接原因是：
何國(guó)海安全意識(shí)淡薄，在接到電鍍線工人銅缸冒煙的故障報(bào)告后，自認(rèn)為自己有能力排障故障，在未切斷電源，未按操作規(guī)程穿戴防護(hù)手套、膠鞋的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入電鍍線漏電銅缸上部排除故障，當(dāng)踏入漏電銅缸上部，肢體接觸到漏電缸體部件時(shí)，被電擊致死，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，事故調(diào)查組分析認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的間接原因是：
梅州市恒暉科技股份有限公司，公司未按制定的《事故隱患排查與治理管理制度(安全檢查管理制度)》和《事故隱患排查治理專項(xiàng)工作方案》開(kāi)展公司隱患排查治理工作，從2021年開(kāi)始至事故的發(fā)生前，每月只有一次節(jié)假日安全檢查或用電專業(yè)安全檢查等專項(xiàng)性隱患排查治理記錄，公司級(jí)的綜合性、節(jié)假日前隱患排查主要負(fù)責(zé)人未負(fù)責(zé)牽頭、組織；公司各部門也未按制度開(kāi)展每月一次的定期隱患排查治理工作，崗位操作人員也未按制度每天開(kāi)展安全生產(chǎn)崗位隱患排查治理工作，導(dǎo)致存在的事故隱患未能通過(guò)管理或采取技術(shù)措施及時(shí)消除，是事故發(fā)生的間接原因。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：梅州市恒暉科技股份有限公司 “9·2”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
?。ㄋ模┫嚓P(guān)單位履職情況 1.梅州市梅江區(qū)應(yīng)急管理局。領(lǐng)導(dǎo)班子有對(duì)東升工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行專題研究，并部署開(kāi)展工作，分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)督導(dǎo)、檢查安全生產(chǎn)，相關(guān)股室有對(duì)園區(qū)企業(yè)開(kāi)展安全檢查、專項(xiàng)整治、聯(lián)合檢查等行動(dòng)，并對(duì)企業(yè)存在的安全生產(chǎn)違法行為作出行政處罰，形成相應(yīng)的工作檔案，基本履職到位。
2.東升工業(yè)園區(qū)管委會(huì)。園區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)班子有對(duì)園區(qū)企業(yè)的安全生工作有部署，有研究解決安全隱患問(wèn)題會(huì)議記錄；有帶隊(duì)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查工作，開(kāi)展了對(duì)園區(qū)內(nèi)各類企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查,并形成相應(yīng)的工作檔案，基本履職到位。
五、事故責(zé)任追究建議
1. 梅州市恒暉科技股份有限公司。公司未按制定的《事故隱患排查與治理管理制度(安全檢查管理制度)》和《事故隱患排查治理專項(xiàng)工作方案》開(kāi)展公司隱患排查治理工作，從2021年開(kāi)始至事故的發(fā)生前，每月只有一次節(jié)假日安全檢查或用電專業(yè)安全檢查等專項(xiàng)性隱患排查治理記錄，公司級(jí)的綜合性、節(jié)假日前隱患排查主要負(fù)責(zé)人未負(fù)責(zé)牽頭、組織；公司各部門也未按制度開(kāi)展每月一次的定期隱患排查治理工作，崗位操作人員也未按制度每天開(kāi)展安全生產(chǎn)崗位隱患排查治理工作，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定予以處罰。
2. 何國(guó)海。何國(guó)海安全意識(shí)淡薄，在接到電鍍線工人銅缸冒煙的故障報(bào)告后，自認(rèn)為自己有能力排障故障，在未切斷電源，未按操作規(guī)程穿戴防護(hù)手套、膠鞋的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入電鍍線漏電銅缸上部排除故障，當(dāng)踏入漏電銅缸上部，肢體接觸到漏電缸體部件時(shí)，被電擊致死，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任
3.張果然，梅州市恒暉科技股份有限公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一條規(guī)定進(jìn)行處罰。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┟分菔泻銜熆萍脊煞萦邢薰尽Ｒ皇枪疽础吨腥A人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條規(guī)定：“從業(yè)人員超過(guò)一百人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備的專職的安全管理人員”的規(guī)定，避免因機(jī)構(gòu)與專職人員的重復(fù)設(shè)置，而導(dǎo)致職責(zé)不清，管理不到位的情況出現(xiàn)；二是公司的安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)由公司的法人代表或?qū)嶋H控制人員擔(dān)任，確保公司的安全主體責(zé)任得到有效落實(shí)；三是嚴(yán)格按照公司制訂《事故隱患排查與治理管理制度(安全檢查管理制度)》落實(shí)隱患排查治理工作，確保存在的各類生產(chǎn)安全事故隱患能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取技術(shù)、管理措施，消除事故隱患，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
（二）全區(qū)各鎮(zhèn)（街道）、相關(guān)職能單位，要吸取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，促進(jìn)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，同時(shí)從嚴(yán)、從重打擊生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位中違規(guī)操作、冒險(xiǎn)作業(yè)和未經(jīng)審批開(kāi)展的危險(xiǎn)作業(yè)、特種作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不落實(shí)、不到位；電焊、電工等各類特種作業(yè)人員未持證上崗等的非法、違規(guī)行為，確保全區(qū)穩(wěn)定向好的安全生產(chǎn)形勢(shì)。
七、事故調(diào)查組成員簽名
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