為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，不斷規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?，切實(shí)保護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”，省醫(yī)保局在全省各地醫(yī)保部門查辦的案件中選取了10個具有代表性的典型案例予以曝光，借此警示各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及每一位參保人：維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)！
案例一：河源綠洲中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
河源市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報投訴，發(fā)現(xiàn)河源綠洲中醫(yī)醫(yī)院存在誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)、掛床住院、提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及金額65205.6元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金65205.6元；2.對當(dāng)事人處以罰款人民幣107754.36元。
案例二：湛江好好醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
湛江市醫(yī)保部門根據(jù)有關(guān)線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，湛江好好醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、過度診療等違法違規(guī)行為，涉及金額28175.18元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?8175.18元；2.對當(dāng)事人處以罰款人民幣69612.53元。3.暫停當(dāng)事人血液透析項(xiàng)目醫(yī)保服務(wù)6個月。
案例三：廣州市柒玖醫(yī)療門診部違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
廣州市醫(yī)保部門根據(jù)舉報線索，查實(shí)廣州市柒玖醫(yī)療門診部存在未執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失的違法行為。當(dāng)事人引導(dǎo)參保人將職工門診統(tǒng)籌額度預(yù)先記賬，并折算成無記名無標(biāo)識面值的“中醫(yī)理療券”，參保人后續(xù)根據(jù)需要預(yù)約使用理療券，在理療券實(shí)際使用過程中，存在非記賬參保人使用情況，涉及金額77862.08元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?7862.08元；2.對當(dāng)事人處以違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~1倍罰款。
案例四：深圳市羅湖區(qū)筍西社區(qū)德康社區(qū)健康服務(wù)中心騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
深圳市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報，調(diào)查發(fā)現(xiàn)胡某在2023年2月8日至3月25日間，通過筍西德康社康虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，套刷參保人董某等3人的醫(yī)?？?，涉及騙取醫(yī)療保障基金支出26100元。
依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將該案移送公安機(jī)關(guān)依法處理。
案例五：梅州五華康泰精神病醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>
梅州市醫(yī)保部門根據(jù)專項(xiàng)檢查線索，發(fā)現(xiàn)五華康泰精神病醫(yī)院涉嫌存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無資質(zhì)開展診療、未按規(guī)定保存財務(wù)賬目、無藥品耗材出入庫記錄等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及金額2282668.05元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?282668.05元；2.對當(dāng)事人處以罰款人民幣1141334.03元；3.對未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄的違法行為處2萬元罰款。
案例六：陽江市黃某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
陽江市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報，發(fā)現(xiàn)黃某冒用他人特殊門診待遇，多次到醫(yī)院就醫(yī)、購藥，涉及騙取醫(yī)療保障基金166499.53元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.追回被騙取的醫(yī)療保障基金166499.53元；2.將此案移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
案例七：潮州市北斗腎病醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
根據(jù)審計部門移交線索，潮州市醫(yī)保部門經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，潮州市北斗腎病醫(yī)院院長陳某在該院任職期間，通過向患者推廣免費(fèi)住院政策：免費(fèi)檢查身體、免費(fèi)開藥，吸引患者在非必要住院前提下辦理住院。住院期間，住院醫(yī)生采用虛構(gòu)床位、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查項(xiàng)目等方式增加患者住院費(fèi)用，并通過醫(yī)保進(jìn)行報銷抵用患者住院費(fèi)用，涉及金額10319.46元。
依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金10319.46元；2.對當(dāng)事人處以罰款人民幣36118.11元；3.暫停綜合內(nèi)科醫(yī)保服務(wù)9個月；4.取消6名相關(guān)責(zé)任醫(yī)生6個月處方權(quán)；5.將陳某移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
案例八：云浮市民安精神病醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>
根據(jù)審計部門移交線索，云浮市醫(yī)保部門經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云浮民安精神病醫(yī)院存在過度診療等違法違規(guī)行為，涉及金額3186900元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額3186900元；2.對當(dāng)事人處以罰款人民幣62000元。
案例九：汕尾市海豐縣海城代強(qiáng)藥店騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
汕尾市醫(yī)保部門在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，海豐縣海城代強(qiáng)藥店負(fù)責(zé)人陳某，存在伙同他人協(xié)助參保人進(jìn)行醫(yī)保基金套現(xiàn)并參與利益分配等違法行為。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.拒付當(dāng)事人當(dāng)月醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用44433.5元；2.解除與當(dāng)事人醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；3.將該案移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步查處。
案例十：深圳市羅某騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
深圳市醫(yī)保部門在復(fù)核參保人羅某醫(yī)保報銷過程中發(fā)現(xiàn)其涉嫌通過發(fā)票造假騙取醫(yī)?；?，調(diào)查發(fā)現(xiàn)羅某于2021年1月至2022年12月間在深圳、衡陽兩地重復(fù)參保，并通過使用偽造增值稅普通發(fā)票騙取醫(yī)?；?，涉及金額28062.01元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將該案移送公安機(jī)關(guān)依法處理。
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