為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，不斷規(guī)范醫(yī)保基金的使用，切實(shí)保護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”，廣東省醫(yī)療保障局在全省各地醫(yī)保部門查辦的案件中，選取了10個(gè)具有代表性的典型案例予以曝光。
01、藥店串換藥品
深圳市醫(yī)療保障局根據(jù)日常巡查線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市南北藥行連鎖有限公司翡翠東灣分店存在串換藥品的違法行為，涉及醫(yī)保基金13546元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人改正；2.退回醫(yī)?；?3546元；3.罰款人民幣13546元；4.約談該藥店負(fù)責(zé)人。
02、藥店用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算保健滋補(bǔ)品
汕尾市醫(yī)保部門在開展日常檢查中發(fā)現(xiàn)，廣東回春醫(yī)藥有限公司醫(yī)藥大廈分店存在將醫(yī)保支付范圍之外的保健滋補(bǔ)品，違規(guī)使用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的行為，涉及醫(yī)?；?2737元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.對(duì)該藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；2.拒付違規(guī)使用的醫(yī)?；?2737元，并責(zé)令該店限期整改；3.對(duì)該藥店作出暫停3個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理。
03、醫(yī)生超量開具并挪用藥品
惠州市醫(yī)療保障部門根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局移交線索，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師羅某東，在其作為管床醫(yī)師期間，超量開具司美格魯肽注射液并挪用藥品費(fèi)用合計(jì)52035.98元，其中涉及醫(yī)?；?1303.42元。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查后，羅某東將51303.42元退回醫(yī)?；鹳~戶。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》有關(guān)規(guī)定，羅某東的行為涉嫌構(gòu)成詐騙罪，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將該案移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步查處。
04、醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度檢查
汕尾陸豐市醫(yī)保部門根據(jù)紀(jì)檢監(jiān)察部門移交問(wèn)題線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陸豐市第三人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多收費(fèi)、過(guò)度檢查、耗材加成收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)?；?42842.26元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金342842.26元；2.對(duì)當(dāng)事人處以罰款人民幣280706.38元。
05、藥店超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算
東莞市醫(yī)療保障部門在專項(xiàng)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，廣東省東莞國(guó)藥集團(tuán)有限公司南城沙苑藥店涉嫌存在超出醫(yī)保支付范圍外、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)?；?84329.7元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?84329.7元；2.對(duì)當(dāng)事人處以罰款人民幣34253.7元。
06、醫(yī)療門診部誘導(dǎo)參保人虛假就醫(yī)換取禮品
茂名市醫(yī)保部門收到舉報(bào)線索，反映茂名市茂南區(qū)老科協(xié)醫(yī)療門診部存在涉嫌誘導(dǎo)參保人虛假就醫(yī)換取禮品行為。經(jīng)核查，該門診部通過(guò)偽造處方、虛開門診結(jié)算單的方式虛構(gòu)門診治療，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出1400元、騙取醫(yī)療救助基金支出232元，合計(jì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金支出1632元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即停止違法行為；2.退回基本醫(yī)療保障基金1400元、醫(yī)療救助基金232元，合計(jì)1632元；3.處造成基金損失1.9倍罰款3100.8元；4.解除當(dāng)事人醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。
07、醫(yī)院多收取費(fèi)用
肇慶市醫(yī)保部門在市級(jí)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院在2020年1月至2021年4月開展中醫(yī)定向透藥療法過(guò)程中多收取中頻脈沖電治療項(xiàng)目費(fèi)用2430次，涉及醫(yī)?；?8637元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違規(guī)使用醫(yī)?；?8637元。目前違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨讶客嘶?。
08、精神病醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
清遠(yuǎn)市醫(yī)保部門通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年度的列表數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)清遠(yuǎn)眾利福祉精神病醫(yī)院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核查，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)金額共90292元，造成醫(yī)?；饟p失67719元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令該院立即改正上述違法違規(guī)行為，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸸灿?jì)人民幣90292元；2.處以罰款人民幣94806.6元。
09、骨傷醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療
揭陽(yáng)市醫(yī)保部門在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，揭陽(yáng)骨傷醫(yī)院涉嫌存在重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療、違規(guī)多收費(fèi)、不符合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵收費(fèi)、項(xiàng)目串換、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?0.84萬(wàn)元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令整改并追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?0.84萬(wàn)元；2.對(duì)當(dāng)事人處罰款20.84萬(wàn)元；3.約談該院負(fù)責(zé)人。
10、衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金
梅州市五華縣醫(yī)保部門根據(jù)審計(jì)部門移交線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)，五華縣周江鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在將二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付范圍的違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?9701.62元。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即整改，退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?9701.62元；2.處以罰款人民幣8910.49元。
（廣東省醫(yī)療保障局）
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